Paiement en ligne

1 Informations

2 Paiement

Type de paiement*
- Je désire payer ma carte de membre (cotisation annuelle)
- Je désire payer ma prime d’assurance Complément+
Prénom et nom de la personne qui effectue le paiement*
Prénom Nom
Courriel*
Pour réception du reçu
Inscrivez les renseignements relatifs à votre paiement*
Numéro de dossier Nom de la personne assurée (ou membre) Date de naissance
Téléphone*
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
L'adresse ci-dessus est-elle une nouvelle adresse ?*
- Oui
- Non
Si vous désirez effectuer un changement d'adresse, veuillez cliquer sur le lien :
[Changement d’adresse]
Montant payé :*
IMPORTANT - Vous devez respecter le format de nombre suivant : 0.000,00. Ex. : 147,50
Veuillez entrer un nombre entre 5,00 et 999,00.
- Je désire recevoir de l’information sur votre produit d’assurance vie Complément+